Inschrijven

Wij vragen van u:
1. Het onderstaande formulier in te vullen. (voor ieder lid van het gezin)
2. Contact op te nemen met uw vorige huisarts met het verzoek om over te stappen naar huisartspraktijk de Lenne. 
3. Het LSP formulier in de vullen en dit te retourneren aan de praktijk
4. U actief aan te melden bij de nieuwe apotheek van voorkeur. (Wij werken bij voorkeur met apotheek de Stroom)


Bij u
Bij uw familie
Diabetes Mellitus (Suikerziekte) *
Bij u
Bij uw familie
Hoge bloeddruk *
Bij u
Bij uw familie
Hart- en vaatziekte *
Bij u
Bij uw familie
Astma/COPD *
Bij u
Bij uw familie
Nierziekte *
Bij u
Bij uw familie

Zo ja, vul hieronder in